分析南非远程电子眼科医学技术传播的成本效果
一、引言提供高质量的卫生服务，需要高水平的医务人员，但是发展中国家难以达到发达国家卫生系统的技术水平。贫穷国家由于疾病负担较重，资源有限，而缺乏恰当的卫生保健系统。但是，国际社会对降低发展中国家疾病负担所做的努力不够，富裕国家对贫穷国家的投资也不恰当。富裕国家为贫穷国家提供帮助的一种方式是进行能力建设，卫生技术传播是方法之一。也就是说，将专家技能传授给当地医务人员，并通过他们改善当地居民健康状况。技术传播的一种形式是使用远程电子医学使富国和穷国医务人员之间进行交流和学习。这篇文章描述了使用远程电子眼科学作为和南非之间技术传播的一种模式。南非的眼疾负担很重，盲人数量大约高于英国五倍，因此，南非眼科服务需求很大，但是这个国家眼科专业水平不及英国。这篇文章的目的是报告与技术传播项目相关的病人和医务人员的成本和效益。
二、方法．技术传播模型所使用的技术传播框架基于建立的模型，该框架以下列变量作为技术传播主要变量：传播机构、传播媒介、传播主体、传播受体。
传播机构是英国伦敦Moorfields眼科医院。该医院有近7O张住院病床，为当地和来自英国其他地方的病人提供高水平服务，能够治疗所有眼科疾病，包括青光眼、斜视、角膜病、玻璃体、视网膜病变等，每年手术量约18000台，门诊约25万人次。该医院眼科专家提供专家咨询，作为技术传播项目的一部分，包括眼科培训及为治疗眼科疾病提供咨询。
传播媒介是电子眼科学、远程眼科会诊，通过视频会议传播眼的裂隙灯图像。伦敦医院和南非Edendale医院均安装了视频会议设施。另外，还为南非Eden—医院购置了裂隙灯和便携式照相机。
传播主体是专家对临床管理提供咨询。
视频会议每周举行，每次持续1—2小时，讨论3—4个病例。专家咨询的方面包括病人的诊断、管理和治疗。但是进行临床决策仍是南非医务人员的责任。
传播受体是Edendale医院的病人和眼科专家，该医院是南非KwaZuli—Natal省会城市Pietermaritzberg附近的一个地区医院。病人主要是祖鲁(Zulu)血统。医院有 1225张病床，其中38张是眼科病床。医院也有治疗眼科病人的门诊部，每年大约门诊人次。眼科门诊的病人主要患眼前节疾病、外眼疾病及其他眼病，来自英国的一位电子医学专家为当地医务人员就如何使用远程电子眼科设备进行了培训。
该技术传播项目历时12个月，在项目实施过程中，进行了评价。
评价．1设计技术传播项目的评价罕见，因此，缺乏有关评价方法的文献，然而，有必要对技术传播的效益进行评估，以便对效益成本进行比较。
即使在远程电子医学领域也没有对如何评价成本和效益达成共识，方法学问题包括如何估计由于使用远程电子医学而节约的成本和病人预后。近来一项系统性回顾发现，没有证据表明电子医学具有成本效果。这是因为该研究仅根据显性成本节约进行成本效果分析，错误地得出了结论。尽管有一项成本分析研究，但是没有对远程电子眼科学进行经济学评价，也没有远程电子医学在发展中国家作用的评价。然而，对远程电子医学在发展中国家的潜在作用已有所认识。
进行经济学评价，最重要的一点就是找到一种方法，对干预项目的成本和效益进行归类。通常认为随机控制方法是决定这种归类的金标准，但是却很少被用于远程电子医学。本研究中随机选择病人接受电子眼科学技术，不符合伦理学标准。因为对照组将被拒绝英国专家的咨询，而那些咨询可能比病人接受常规服务有更好的结果。因此，一致性方法被用于确定电子眼科学技术的属性，这是一种有效的资料收集方法，而且越来越多地被用于卫生服务研究。
简言之，一致性方法在技术传播项目后期使用，包括眼科专家对接受远程电子眼科技术的病人进行病例回顾，用于决定成本(查体、化验、住院等)和效益(视力好转)是否归因于远程电子眼科技术，以及判断伦敦专家的建议是否有创新性，结果表示为与远程电子眼科技术绝对相关、可能相关或不相关，用于估计成本和效益。
成本成本包括电子眼科学的初始成本和运转成本，及其临床检查、化验、住院治疗方面由于使用远程电子眼科技术而导致的成本变化。
初识成本包括：设备(视频会议设施、裂隙灯、照相机、摄像机、电缆及其维护)；在伦敦和电子通讯设施(ISDlN)的安装；培训成本。设备成本按照在英国支付的价格计算，安装成本按照实际支付的价格计算，培训成本包括使用ISDN的费用、安装人员及培训人员的工资，即英国培训人员的旅行费用。
的培训费用，按照实际使用时间和收费标准确定。工作人员在Edendale进行的培训为小时，在伦敦使用视频会议进行的培训是小时，按小时计算成本。
运营成本包括在伦敦和南非提供咨询的人员经费和每次通过视频会议进行咨询的通讯设施费用。参加人员按每次咨询的时间记录，伦敦的人员费用按小时计算，ISDN的使用费用按照实际支付额计算。
归因于电子眼科学的临床检查、化验成本；通过一致性方法确定，由于电子眼科学技术的使用，原来的临床检查和化验项目减少，但同时增加了新的检查项目，成本是新增项目与减少项目的检查费用之差，按当地价格计算。
住院成本按照同样方法确定，并按每个病人的住院天数和当地医院每天平均费用计算。
所有成本按照2000年价格，用英磅计算。南非货币单位兰特按照2001年l1月的汇率(1英镑一i0．04兰特)转换。能够单独计入个人的成本分别计入每个病人，初始成本则用初始总成本除以病人总数，得出平均每个病人的初始成本。
成本效果成本效果指标为避免一个DALY的成本，DALY测量早逝及残疾的疾病负担。它包括因早逝而损失的未来生命年现值 (YLLs)和疾病所致残疾严重程度调整后的未来生命年现值(YLDs)两部分。
远程电子眼科学技术避免的DALYs，按照一致l生方法确定的视力变化来估计。计算中只包括了那些由于远程电子眼科学技术一定改善或者可能改善视力的病例。ⅥDs和YLLs分别计算，再计算每个病人的DALYs值，然后进行汇总，计算所有病人的DAI，Ys值。
使用远程电子眼科学技术避免的与成本信息相结合，计算每避免一个的成本，并对每避免一个 Ys的成本进行了敏感性分析。敏感性分析考虑的主要不确定性因素包括：残疾持续时间和直接感受到远程电子眼科学技术好处的病人数。
医务人员的效益对医务人员的效益也进行了测量，但计算成本效果比率时没有包括这一部分。尽管这种效益很难测量，但是使用的指标反映了满意度和学习的收获。学习的重要性被认为有助于使将来的病人收益。关于医务人员收．成本益的指标有四个。第一个指标是医务人员对图像质量的满意度。第二个指标是医务人员对过程的舒适感。会诊结束时，请医务人员完成调查表来获得这两个指标。
第三个指标反映寻求专家建议的原因。
可以是寻求解决方案(即由于在南非得不到所需要的建议而寻求Moorfields医院医生的帮助)或者倾听其他建议(即在遇到复杂情况时通过会诊商量其他解决办法)。第四个指标是估计对医学教育的影响。指通过技术传播过程学习新的方法；新方法指不是当地医务人员通常使用的方法。
初始总成本为Edendale医院13 445英镑，医院13 933英镑，每个病人的初始平均成本为242英镑。
运营成本为每病人91英镑，其中52 9／为伦敦工作人员的费用，47 9／6为电子通讯费用。
进一步分析表明，使用远程电子眼科学技术使每位病人的平均成本增加359英镑，其中，初始费用242英镑，运转费用91英镑，临床检查、化验和住院费用26磅。
成本效果视力改善的病人数增加了57人(63 )。
由于使用远程电子眼科学技术避免的DA—值为10．4(按照57名视力改善的病人来计算)。如果按照所有90名病人来计算，则DALYs值为6．8。用增加的359英镑与．8的DALYs计算，则每避免一个的成本为53英镑。
计算敏感性分析结果表明，病人残疾时间增加将导致避免的DALYs减少和每避免一个DALY的成本增加。改变选择病人的原则(选择肯定或者可能改善视力的病人)，只对肯定会改善视力的病人使用远程电子眼科学技术，将降低可以避免的DA～，而使每避免一个DALY的成本增至英镑。
对于41 的病例，医生认为图像质量提高；对于49 的病例，医生对治疗过程满意。
寻求专家会诊病例的72％，是由于当地缺乏可以咨询的专家。在技术传播中有10项技术创新。
讨论这篇文章报告了在南非使用远程电子眼科技术提供专家咨询的成本效果和技术传播过程中医务人员的收益。初始成本占总成本的比例最大。但是约27000英镑的初始投资，从发达国家对一个发展中国家的投资来说，数额并非巨大。南非接受这项技术的医院也必须投入员费用并支付远程电子眼科技术带来的临床检查、化验、住院等费用的增加。如果接受这项服务的病人数增加，那么，病人平均成本就会减少。
尽管该技术传播项目增加了成本，但却使病人受益(用DALYs来测量)，并降低眼疾负担。病人平均年龄较小意味着可以避免的DALYs值较高。每避免一个DALY的成本有其不确定性，本研究中从44英磅到英磅。确定一项干预措施是否具有成本效果，通常是将干预措施的成本效果与标准值进行比较。对于每避免一个DALY的成本并没有一致认可的标准。文献中，一般认为，如果每避免一个DALY的成本低于美元，就认为该公共卫生措施在低收入国家具有成本效果；如果每避免一个DALY的成本为75美元，则认为应当支持扩大该项公共卫生措施。但是对于使用不同方法、在不同国家进行并使用不同币种的分析进行比较非常困难，每避免一个DALY的成本为53英镑，可以认为在合理范围内。因此，可以认为使用远程电子眼科技术进行技术传播是具有成本效果的。
技术传播项目也使非洲医生受益。非洲医生对图像质量和使用电子眼科学技术感到满意。而且，技术传播项目使得病人得到了当地缺乏的专家会诊，这进一步表明当地缺乏所需要的专家，以及技术传播项目的必要性。此外，通过技术传播过程，当地医务人员学到了新的技术，这将使Edendale医院的病人受益。尽管这一效果未能量化，但是，这种学术上的受益，可能给病人带来好处，并提高项目的成本效果。该技术传播项目时间有限，将来面临的一个重要问题，是考虑其持续性。由于该项目所需投资成本不高，英国或其他富裕国家应当能够承担对技术传播的投入。主要机会成本是英国医生为当地病人提供服务的时间减少，但是，英国医生也认为这种技术传播有价值，并愿意参加。在某种程度上，项目的成功依赖于英国医生参与的良 好愿望。现在已经发现项目是成功的，因此，可说服更多的医生参加此类项目。也可以使用其他方式鼓励医生参与，如将其作为继续教育的一部分。尽管该项目是英国与南非的合作项目，但是将来一旦条件成熟，可以在南非国内的眼科诊所之间开展这种技术合作。
这将使南非在发展卫生服务技术的同时，降低疾病负担。由于南非卫生资源不足，仍需要国际社会的资助。该项目未对技术传播的其他方式进行评价，将来也许互联网可以提供可行的、费用低廉的技术传播方式。该项目提供了评价技术传播项目的一种方法。总的结论是利用电子眼科学技术传播对于降低眼科疾病负担，是具有成本效果的，而且有利于南非医生的知识更新，最终使病人受益。
如果这种效果可以量化，并计人成本效果比率，将进一步改善该项目的成本效果。使用电子医学进行技术传播，是富裕国家帮助贫穷国家进行卫生系统能力建设的具有成本效果的方法。
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